(Глава из книги «От пустоты к наполненности жизни»)

Как показывает терапевтическая практика, большинство клиентов обращаются к психотерапевту с просьбой «разобраться в своих проблемах». В ходе обсуждения контракта, на вопросы: «В чем заключаются ваши трудности? Какая помощь вам нужна? Чем именно я вам могу помоч?» и т.п., эти клиенты в недоумении отвечают: «Так я за этим к вам и пришел! Разобраться, чего я хочу, или что у меня в жизни не так?» А в некоторых случаях клиенты вообще не понимают, что они делают в кабинете психолога или психотерапевта, поскольку туда их либо привели родственники, либо направили для обследования или «лечения».

В этой статье мы поговорим о некоторых особенностях терапевтической работы именно с такими клиентами. Однако, прежде, чем приступать к обсуждению самого терапевтического вызова как мотивирующей методики, необходимо определиться с тем, кто же это такие «немотивированные клиенты», чем они отличаются от «слабомотивированных» и, что нам с ними делать?

С немотивированными клиентами в своей практике сталкиваются, прежде всего, психологи, работающие в бюджетных организациях: школах, детских садах, больницах, центрах занятости, медицинской или социальной реабилитации различных групп населения, отраслевых психологических центрах, при организациях инвалидов и других официальных или неофициальных сообществах и т.д. Основная отличительная характеристика их работы – психолог обязан полноценно отработать положенное количество часов с каждым, попавшим в его кабинет. И никого не интересует в этих организациях, готов или не готов, хочет или не хочет человек работать с психологом. «Раз сюда попал – лечись и не компостируй тут нам мозги!» Также никого из администрации этих учреждений не волнует, каким образом психолог должен выполнять свою работу и что он чувствует, оказавшись меж двух огней: требованиями начальства положительных результатов (чаще всего нужных им только для статистики) с одной стороны, и откровенным или латентным саботажем клиентом любой предлагаемой психологом работы, с другой.

Теперь определимся с тем, кто же это такие «немотивированные клиенты», а затем соберем и упорядочим их всех по группам и совсем коротко охарактеризуем каждую из этих групп.

В любом учебнике по психотерапии или психологическому консультированию вы надете либо три, либо четыре критерия готовности человека к психологической помощи или условия для эффективной психотерапии:

1. человек должен осознать наличие у него какой-либо трудности или проблемы.
2. Он должен захотеть эту трудность преодолеть или решить обнаруженную проблему.
3. Он не может справиться с этими проблемами своими собственными силами.
4. Он должен самостоятельно обратиться за помощью к специалисту.

Исходя из этого, немотивированными клиентами мы можем назвать людей, не соответствующих ни одному из этих критериев. Немотивированными также являются и те, кто обратился к психотерапевту, вроде бы, по собственно инициативе, но не осознает у себя никаких проблем, либо затрудняется их определить и, следовательно, не желает никаких изменений в своей жизни, или по тем или иным причинам избегает их.

К немотивированным клиентам, по моему мнению, относятся:

1. Дети, которых приводят к школьному психологу родители, либо направляют учителя с наказом «исправить неправильное, по их мнению, поведение ребенка». Эти дети как правило не мотивированы на психологическую работу, во-первых, потому, что такое поведение «плохого» ребенка — это лишь доступны ему способ обратить на себя внимание «хороших» родителей или преподавателей. В этом случае, источником «проблемы ребенка» являются сами взрослые, направившие его к психологу, поэтому решать эту проблему с ребенком бессмысленно! Во-вторых, ребенок может охотно идти на контакт с хорошим психологом, но заявленная взрослыми «его проблема» совершенно не является таковой для него самого. Например, запросом родителей будет плохая успеваемость их чада, но чаду сейчас совершенно наплевать на успеваемость, поскольку оно переживает свою первую несчастную любовь.
2. Родители «трудных» подростков и «неправильных» детей. Как предупреждала нас еще в университете преподаватель психологического консультирования: «Даже не пытайтесь убедить мамашу, что проблемы не у ее ребенка, а у нее самой, что это она неправильно его воспитала и т.п. Наживете себе жестокого врага и много неприятностей, особенно, если работаете в бюджетном учреждении». [ ] Дальнейшие комментарии, думаю, здесь излишни?! Хотя, не могу не добавить в этой связи известного афоризма: «Плохих детей не бывает, бывают только плохие родители». Правда, те, кто эту истину осознал и принял, перестают быть немотивированными.
3. Подавляющее большинство стоящих на учете в центрах занятости безработных. Эта категория клиентов является немотивированными прежде всего потому, что они безработные как раз из-за того, что ничего не хотят делать или менять в своей жизни! Так что их обязательное общение с психологом является лишь формальностью, неприятно необходимостью, без которой они не смогут получать пособие по безработице и продолжать свое праздное существование.
4. Работники силовых структур: военные, полицейские, охранники – все, которым перед выходом на службу и получением оружия необходимо пройти собеседование с психологом. В эту же группу относятся и спасатели, выходящие на дежурство, а также все, чья работа требует повышенной концентрации внимания и сопряжена с высокой степенью ответственности: авиадиспетчеры, операторы пусковых устоновок и др. Группа получилась большая, поэтому трудно дать общую и справедливую для всех ее представителей характеристику. Так, например, для большинства личного состава силовиков психологи – это бесполезные паразиты, только мешающие им выполнять свою настоящую и безусловно общественно-полезную работу. Правда, этот критерий характерен именно для силовиков. универсально же особенностью для всей этой группы является то, что посещение психолога является для них обязательной процедурой, предписанной должностными инструкциями, а не их добровольным желанием или личной необходимостью.
5. Многие тяжелые пациенты в терминальных стадиях болезни. Они немотивированны из-за того, что уже сдались и не видят, а некоторые и не хотят видеть, никаких перспектив, кроме нависшей над ними угрозы смерти. Их позиция выражается настроем: «Жизнь уже кончилась, зачем что-то делать? Дайте спокойно подохнуть!»
6. Люди с ПТСР [ ]: пострадавшие от стихийных бедствий, участники военных действий, беженцы, жертвы насилия и т.п. Поскольку основная потребность этих людей – забыть, вычеркнуть из памяти травмирующую ситуацию, им требуется особая, экстренная психологическая помощь — кризисная интервенция. [ ]
7. Большинство инвалидов различных категорий. Дело в том, что для многих инвалидов характерно нозофильное [ ] отношение к своему заболеванию или, так называемое, утилитарное отношение к своему состоянию инвалидности. «Нозофильное отношение к болезни связано с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни, поскольку у пациента появляется свободное время и свобода от привычных обязанностей. Утилитарное отношение к болезни, как наиболее характерное проявление нозофильной реакции, имеет тройную мотивировку: 1) получение сочувствия, внимания, 2) выход из неприятной ситуации, 3) получение материальных выгод (пенсия, отпуск, пр.). Утилитарная реакция может быть более или менее осознанной». [ ] Так зачем им менять такую вольготную жизнь?
8. Зависимые: алкоголики, наркоманы, игроманы и др. Они немотивированны, во-первых, потому, что у них все хорошо и проблем никаких нет. Проблемы, по их убеждению, есть у их родственников, отправивших их на психотерапию: «Ну, это же их беспокоит моя жизнь!» Что самое удивительное, они во многом правы, а именно во второй части своих убеждений: у родственников зависимого, действительно, проблем ни чуть не меньше, чем у самого зависимого! Второй особенностью это группы клиентов является их уверенность в том, что «У меня все под контролем!» Поэтому никакой сторонней помощи им, якобы, не нужно.
9. А самыми немотивированными, пожалуй, являются созависимые. Т.е., те самые родственники зависимых, которые отправляют их лечиться или бороться со своими зависимостями. Они немотивированны на психотерапию, прежде всего потому, что, прямо или косвенно, заинтересованы в зависимости своего близкого. Поэтому, они не только не готовы к реальным изменениям в своей собственной жизни, они, по-настоящему, не заинтересованы и в излечении своего зависимого родственника.

В категорию слабомотивированных я отношу клиентов, которые осознают наличие тех или иных проблем и самостоятельно обратившихся за помощью, но не желающих, явно или подсознательно, ничего менять в своей жизни. Ярким примером слабомотивированных может послужить заявление Виталия, одного из моих клиентов-зависимых: «Бросать пить я не хотел бы, нравится мне это дело! Но проблема в том, что после «загула» меня начинает грысть совесть и я испытываю сильную вину…» Как я намекал в самом начале этой главы, слабомотивированными можно считать большинство наших клиентов!

Подводя итог определению и различению этих двух категорий, необходимо уделить немного внимания практическому аспекту этой проблемы. А именно, ответить на вопрос: так что же нам делать с немотивированными клиентами? Вопрос этот актуализировался совсем недавно, когда Семен Борисович Есельсон мой учитель и руководитель МИЭК , высказал свои опасения по поводу неправильности названия моего семинара «Терапевтический вызов в работе с немотивированными клиентами», хотя мы к тому времени уже провели несколько таких семинаров в рамках учебной программы МИЭК. Основное, совершенно обоснованное его опасение заключалось в том, что с немотивированными клиентами ни о какой терапевтической работе не может быть и речи. Консенсусом стало разделение терапевтической помощи на психологическую службу и частное консультирование. Исходя из этого, становится очевидным, что в рамках частного, индивидуального консультирования (за деньги) не имеет никакого смысла браться за работу с немотивированными клиентами: гарантии положительного исхода терапии стремятся к нулю, а терапевт рискует стать объектом обвинений родственников такого клиента в некомпитентности, шарлатанстве и т.п. [ ] Специалисты же, работающие в бюджетных психологических службах, неизбежно сталкиваются в своей практике с немотивированными посетителями. Именно для них может быть полезной хотя бы потенциальная возможность замотивировать этих посетителе на психологическую работу и перевести их в статус клиентов. Так родилось настоящее, расширенное название как данной статьи, так и моего одноименного семинара.

Теперь определимся с тем, что же такое «вызов» и какое отношение он имеет к психотерапевтическому процессу? Из пяти имеющихся в словарях определений этого слова нас интересуют два: «1. Приглашение принять бой, вступить в борьбу, состязание (или на дуэль устар.) 2. Книжн. Поступок, оцениваемый как объявление борьбы, как оскорбление общепринятых норм. Вызов общественной морали. Вызов здравому смыслу». [ ]

Сам термин «психотерапевтический вызов» пренадлежит английскому психотерапевту Эрнесто спинелли. [ ] Согласно его воззрениям, терапевтическим вызовом становится любая интервенция. Она является вызовом, хотя бы по тому, что противоречит одному из основных принципов экзистенциальной терапии — следовать за клиентом. Кроме этого, терапевтический вызов является «вызовом», поскольку его целью является проблематизация клиента. Чаще всего такой интервенцией становятся вопросы консультанта, которые, во-первых, никогда клиент сам себе не задавал и вряд ли, в ближайшее время и привычной ситуации, ими задастся, во-вторых, обнажающие скрытые или тщательно скрываемые проблемы или другие аспекты его жизни. У многих клиентов, особенно среди немотивированных, скрытой и вытесняемой является проблема конечности жизни, как своей собственной, так и жизни близких. Поэтому вопросы, ставящие их перед лицом смерти, могут стать вполне эффективным вызовом, побуждающим не только к пересмотру своего отношения к той или иной ситуации, но и к переосмыслению собственной жизни. Кроме этого, вызовом всегда является и уместная, грамотная психотерапевтическая провокация, и любое неожиданное, непредсказуемое поведение или задание терапевта. Множество примеров таких вызовов содержится в работе Александра Ефимовича Алексейчика. Но это уже «высший пилотаж» психотерапии, дозволительный лишь настоящим Мастерам!

Поэтому, в качестве конкретного примера терапевтического вызова я предлагаю рассмотреть более мягкую его форму. Это пять ключевых вопросов к зависимым клиентам по методике Спинелли.

1. Кем вам позволяет быть ваша зависимость, кем вы не могли бы быть без нее?
2. Что ваша зависимость позволяет вам делать, что вы не могли бы делать без нее?
3. Что вы потеряете, отказавшись от этой зависимости?
4. Как вам кажется, изменится ли ваше отношение к себе и ваши отношения с другими, если вы перестанете быть зависимым?
5. Если вы признаете: «Я зависим», то какие слова следуют за этим утверждением? Закончите предложение: «Я зависим и…»

Разумеется, это лишь пример вопросов-вызовов. Зачастую они не «цепляют» клиента. Так, например, в работе с Виталием ни один из приведенных вызовов Спинелли не «сработал». Однако его мобилизировали мои модификации первых двух вопросов: кем тебе мешает стать алкоголь, кем бы ты уже был, если бы не пил столько много? Что тебе не дает делать алкоголь, чего бы ты уже добился в жизни без него? Виталий – творческий человек – поэт, композитор и музыкант. Только задавшись этими вопросами, он осознал и прочувствовал, что алкоголь мешает ему стать, во-первых, бардом, во-вторых, тем, кем он сам же и хочет стать – Личностью, достойным человеком, в-третьих, алкоголь мешает писать хорошие стихи, отшлифовывать песни, повышать свой профессионализм, если это слово здесь уместно, записываться, выступать с собственными концертами и т.д. И только после этого началась настоящая терапевтическая работа. Уже через несколько месяцев Виталий съездил на первый свой фестиваль, еще через некоторое время он записал в профессиональной студии свою первую песню, а через полгода после окончания терапии состоялся его первый сольный концерт. И, хотя выпивать Виталий не прекратил, его отношение к алкоголю изминилось кардинальным образом и значительно сократилось количество «загулов».

Приведенный пример доказывает, что экзистенциальному консультанту, для повышения эффективности работы со слабомотивированными клиентами, необходимо иметь под рукой целый список вопросов-вызовов, который должен регулярно пополняться. А психологам, работающим с немотивированными клиентами, нужно стать настоящими генераторами таких вопросов и провокаций! Ведь именно они помогут замотивировать на терапию клиентов и облегчат вашу работу.

(Киев, 2012 г.)