Экзистенциальная психопатология на практике: взлеты и падения

(Статья написана в соавторстве с Врачом-психиатром Константином Зеленовым и опубликована в журнале «Экзистенциальная традиция: философия, психология, психотерапия», 2014, №23. – С.: 22-29.)

Проводя индивидуальные консультации и терапевтические группы, мы, экзистенциальные консультанты, довольно часто сталкиваемся с проблемой так называемых «трудных» клиентов. Прежде всего, это жертвы псевдо эзотерических «Школ» и «учений», коих расплодилось нынче у нас несчетное количество! В результате действий нечистоплотных «учителей», психика их последователей оказывается расшатанной и неустойчивой. Кроме этого, к нам нередко приходят и люди с невротическими или психотическими расстройствами. Их поведение, зачастую, является неадекватным, а реакции на высказывания, действия или бездействия консультанта, других участников группы или ведущего — совершенно неожиданными и непредсказуемыми. Это значительно затрудняет нашу работу и становится причиной совершения серьезных ошибок даже опытными специалистами.

В этой статье авторы делятся с коллегами своим практическим опытом работы с психически неустойчивыми клиентами. Кроме этого, здесь будут представлены результаты анализа допущенных нами ошибок и удачных решений, позволивших найти выход из сложных ситуаций. Для описания этих ошибок и успешных решений приведем несколько реальных терапевтических случаев из собственной практики.

А.Б. На группах, которые я проводил, мне уже не раз довелось столкнуться с интересным феноменом: человек рассказывает по-настоящему сложные, а, подчас, и просто жуткие истории своей жизни. Однако другие участники группы никак на них не откликаются. Однажды и я, будучи участником группы, оказался таким вот «черствым сухарем», когда в ответ на рассказ о совершенном насилие у меня не возникло ни настоящего сопереживания, ни побуждения к действенному участию в групповой жизни жертвы насилия. Этот феномен можно было бы объяснить естественным в таких случаях сопротивлением людей, озабоченных собственными проблемами и горестями, травмирующим или просто чрезмерно интенсивным переживаниям ближнего, если бы не сопутствующий этому феномену факт. Человек, представивший душещипательную «трагедию» своей жизни, уже на следующий день, а порой и в тот же самый, «соскакивает» с нее и заявляет в качестве терапевтического запроса или болезненнейшей проблемы совершенно иные кализии собственной жизни. После этого некоторые из участников заявляли о своем недоумении, а иногда делились переживаниями, словно их «использовали», или надругались над ними. Однако их отклики либо оставались непонятыми рассказчиками, либо, вообще, игнорировались ими.

Задумавшись над природой описанного феномена, я обратился к Константину с просьбой поделиться своим профессиональным его видением. В приведенных мной примерах, он заподозрил истерическую демонстративность: «если общественность не впечатлил предыдущий рассказ, послушайте новую, более проникновенную историю».

Затем Константин описал феномен, так называемого, нецеленаправленного мышления. Он состоит в том, что два – три предложения в рассказе человека между собой могут быть связаны, а в пределах десяти — уже присутствует несколько разнонаправленных тем. Т.е., наблюдается отсутствие единой линии повествования и амбивалентность. Предлагаем вашему вниманию Практический Пример нецеленаправленного мышления и амбивалентного отношения к своей жизни, своим сложностям, которым поделился с нами Константин.

Клиент, формулируя свой запрос на психотерапию, заявил: «Я пришел на консультацию, чтобы расширить круг своего общения».

Я задал несколько уточняющих вопросов: какой этот круг на сегодня? Кого хотелось бы в него пригласить? Почему?..

На что клиент ответил: «У меня и так есть с кем общаться, я думаю что мне ни к чему ещё больше разговаривать, ведь я не знаю с кем я познакомлюсь, что это за люди? Может от этого общения будет больше вреда, чем пользы. У меня всё в порядке с общением».

— Тогда, что Вы хотите? – спрашиваю я.

— Я хочу лучше понять что сомной происходит. Что именно со мной не так.

— А как Вы чувствуете, что с Вами не так?

Клиент, в ответ на этот вопрос, пространно рассуждая о своем самочувствии, высказываниях матери о его состоянии, мнениях специалистов о его болезни, сказал: «Да и вообще, думаю не стоит грузиться этим и вас грузить. Я сейчас чувствую себя стабильно, так что не стоит копаться в прошлом».

— Но, чем я тогда могу быть вам полезен?»

Затем последовали ещё несколько похожих попыток клиента обозначить свою проблему с последующим парадоксальным выводом: «У меня всё в порядке».

Основная трудность в этом случае Для меня заключалась в том,что вначале клиент обозначал свою «проблемную зону», а потом доказываал что совсем это НЕ проблемная зона. Когда же я сообщил ему об этом, он начал пространно рассуждать об относительности понятий «проблема», «болезнь», истинности и не-истинности диагноза.

Такая «ватная», неопределенная атмосфера меня душила и изматывала. Тогда я предложил клиенту разделить ватман и записать его основные проблемы и его отношение к ним. Таким образом мы зафиксировали три актуальных проблемы клиента: узкий круг общения, путаница и неразбериха в в собственных переживаниях, желаниях и намерениях, зашедшие в тупик отношения. Кроме этого я показал клиенту двойственное его отношение к этим проблемам. Для клиента это оказалось наглядным,и он даже посмеялся над своей неопределенностью. Позже выяснилось, что за двойственностью стояло нежелание клиента выглядеть плохо и его недоверие терапевту.

После «документализации» клиент смог выделить один из запрсов как более важный, который мы тоже «задокументировали» и начали работать. Конечно же он много раз пытался увливать, но » докуменнт» присутствовал на каждой консультации, и мы к нему при необходимости возвращались:

— Это Ваш запрос?

— Мой.

— Он для Вас действительно важен?

— Важен.

— Тогда возвращаемся к нему и работаем.

Кроме подробной документации, мы составили детальный план наших действий, регулярно и скурпулезно подводили промежуточные итоги.

Итак, В этом и похожих случаях, преодолеть нецеленаправленность мышления и амбивалентность клиента позволили элементарные промежуточные ориентиры. При пространном ответе обо всем и не о чем я возвращал клиента к его вопросу. Иногда возникала необходимость задавать направление ответа словесной формулой: «Как верующий, как психолог, как человек и т.п. я считаю» и ответ на поставленный вопрос. Кроме этого, приходилось постоянно обращаться к зафиксированным «показаниям» клиента и сверять с ними то, что сейчас говориться: «Какое отношение Ваши слова имеют к запросу или заявленной проблеме? Наиважнейшая ли эта тема сегодня?» Однако в особо тяжелых случаях консультанту или ведущему лучше задавать закрытые вопросы, подразумевающие конкретный ответ «Да» или «Нет». И, наконец, при таком отношении клиента к своей жизни , таких особенностях мышления терапевту необходимо удерживать внимание на чем-то конкретном, многое приходиться опускать или брать «на карандаш» . Также важно помнить о главном — контакте.

Приведем еще два случая из консультативной практики, в которых консультантом были допущены те или иные ошибки, затруднявшие терапевтический процесс, и препядствующие разрешению терапевтического запроса клиентов.

А.Б. Несколько лет назад ко мне обратилась тридцатилетняя Мария с просьбой разобраться с приоритетами своей жизни. На первой же консультации она предупредила, что лечилась у психиатра и лежала в психо-неврологическом диспанцере. По ее словам: «Мне хватило одного дня в «Ковалевке», чтобы выздороветь». Положили в больницу Марию с диагнозом невротическая анорексия. «Я в то время не могла ничего есть, — рассказывала Мария, — только раз-два в день могла пить воду. Да и то, через силу. Похудела до тридцатидевяти килограммов» при росте 167 сантиметров.

На первых консультациях работа шла очень интенсивная и эффективная. За несколько месяцев терапии не проявилось никаких странностей или психопатологических особенностей Марии. Эмоциональная, чувствительная, немного импульсивная молодая женщина, ищущая легкой и интересной жизни – обычный клиент, которых у каждого психолога до 90%.

Трудности начались только тогда, когда мы с Марией добрались до настоящих экзистенциальных ее проблем, скрывавшихся до этого за более мелкими и поверхностными проблемками ее жизни: глубокая неудовлетворенность браком и собой как женщиной, неприятие смерти близких, ужас перед смертью и болезнями, собственное стремление к саморазрушению и к смерти… Обращение к любой из этих проблем начало сопровождаться интенсивным сопротивлением: длительные болезни, продолжительные дипрессивные расстройства, в некоторых случаях, госпитализация по тем или иным соматическим заболеваниям. И это при том, что клиентка неоднократно заявляла о своем намерении решить эти проблемы и предлагала их в качестве нового запроса на продолжение терапии.

По истечении двух лет такой «терапии» и очередного двухмесячного перерыва на болезнь я предложил Марии завершить терапию. Основным аргументом было то, что в последнее время я ей не оказываю никакой помощи, а только приношу вред. Т.е., после наших консультаций она не решает свои жизненные проблемы, а продолжает «убегать» от них во всевозможные болезни. Вторым аргументом стал наш с клиенткой анализ всей двухлетней истории наших терапевтических отношений. В результате этого анализа мы выяснили, что по-настоящему продуктивной и реально терапевтической наша работа была в первые три месяца, когда мы работали над самым первым ее запросом: «Разобраться, почему я откладываю действительно важное в своей жизни, а занимаюсь всем, кроме самого важного». В результате работы мы выяснили, что этим самым важным для Марии являются: «Налаживание семейных отношений, воспитание ребенка, покупка дома». Откладывается же решение этих жизненных задач по причине описанных выше экзистенциальных ее проблем. Круг замкнулся!

Потом, анализируя свои ошибки я понял, что остановиться нужно было уже тогда, после трех месяцев работы и первого серьезного сопротивления. Попросил клиент «Разобраться, почему откладывает…» — разобрались, и до свидания! Не нужно было «хвататься» за кажущиеся реальными новые запросы. Как говорила на семинаре Эмми ван Дорцен, клиент должен «созреть» для следующего этапа терапии, до следующего уровня сложности своих проблем, их глубины и экзистенциальной значимости. А на это нужно время. И для каждого человека – разное его количество. Кому-то месяца будет достаточно, а кому-то потребуются годы для адоптации к новой жизни и подготовки к следующему шагу на пути к ее улучшению. Да и «шаги» эти у каждого свои: для одного разобраться в том, что с ним сейчас происходит – уже подвиг, а другой сразу порывается изменять свою жизнь, даже не представляя последствий этого изменения.

Уже будучи вооружен этими открытиями, я решился взяться за работу с другой клиенткой, имеющий диагноз биполярное аффективное расттройство. Двадцати семилетняя Евгения после посещения нескольких моих семинаров обратилась с просьбой об индивидуальной долгосрочной терапии. Она изначально была настроена на продолжительную работу, поскольку сформулировала целый ряд проблем, мешающих ей жить здоровой, полноценной жизнью. После установления самой острой и актуальной проблемы: «болезненный разрыв патологических отношений», мы начали терапию. Также на первой консультации клиентка уведомила, что лечится у психиатра, принимает назначенные им лекарства и имела негативный опыт консультирования у гештальт-терапевта.

На первом году нашей работы мне потребовались все мое терпение и настойчивость, поскольку результаты были эфимерными, терапевтический процесс вялым, тяжелым и тягучим. Любая попытка его интенсифицировать вызывала сопротивление клиентки, проявляющееся в повышении тревожности, временами граничащей с паникой. После нескольких таких ситуаций мы обсудили с Евгенией перспективы дальнейшей терапии. В ходе этого обсуждения клиентка попросила не давить на нее, а сосредоточиться на поддерживающей терапии: «Для меня важно знать, что во вторник у нас будет сессия. И одно это придает мне уверенности и спокойствия». После обсуждения опасности возникновения зависимости либо от терапии, либо от терапевтических отношений и ее профилактики мы согласились на такую форму работы.

Настоящий «прорыв» случился на рубеже второго года терапии. Все, что до этого времени медленно и незаметно накапливалось в дневниках Евгении и в ее душе почти одновременно реализовалось и в ее жизни: пропала тревожность, укрепилась самооценка, появилась уверенность в себе, достоинства, успехи на работе, повысился уровень самостоятельности, излечилась «болезнь» прежних отношений и многое другое. Именно после этого лечащий врач отменил Инне почти все лекарства, оставив только один припарат, дозировку которого за следующие полгода он снизил до минимальной. Кроме этого, Евгения справилась с серьезной жизненной трагедией, смертью матери, не сбежав от нее в депрессию или в психоз.

На данный момент мы продолжаем поддерживающую терапию. Цель ее – освобождение от болезни и начало здоровой жизни. По словам клиентки и по моему собственному убеждению, достичь настоящих результатов и надеяться на достижение поставленной цели позволили терпение и настойчивость консультанта, а также неукоснительное соблюдение им одного из основных правил экзистенциального консультирования: «терапевт следует на шаг позади клиента».

Обсуждая эти примеры, мы вспомнили несколько других особенностей поведения или реакций «трудных» для ведущего участников экзистенциальной группы. Наряду с истерически демонстративным поведением и нецеленаправленным мышлением, на экзистенциальных группах нередко встречаются: замкнутость и отстраненность – диаметральная противоположность демонстративности; искажение, ложные интерпретации фактов и жизненных ситуаций или их подмена вымышленными; а также неконкретность, соскальзывание участника с темы, постоянная смена своих запросов на работу. Бывают также и случаи, когда психика человека, с которым мы работаем оказывается серьезно расшатанной, ему не на что опереться, и он начинает терять связь с реальностью. В этих случаях нам нужно внимательно смотреть, вокруг чего можно «собрать» рассыпающуюся его реальность. Очевидно, что этим стержнем должен стать какой-либо, безусловно реальный для него самого факт групповой жизни или собственных переживаний. Главное, чтобы человек самостоятельно признал реальность своих страха, тревоги, боли или какого-то значимого для него события своей жизни, от которых он готов сбежать даже в психоз. В особо тяжелых случаях полезно заострять внимание такого участника исключительно на позитивных аспектах его бытия и работать на их укрепление. Это могут быть и сильные стороны его личности, которые он проявил на группе и которые могут подтвердить другие участники; и любые его достижения, пусть даже самые минимальные; и настоящие отношения, буде такие сложились у него с консультантом или с кем-нибудь из участников группы и т.п. Для остановки «побега» человека в психоз и возвращения его в реальность жизни подойдет любой его реальный позитивный опыт, полученный или обнаруженный на группе или входе терапии.

Также очевидно, что «беглецов» ни в коем случае нельзя прессинговать, чего-либо от них добиваясь. Повторимся, что в этих случаях помогут либо строгое соблюдение принципа «на шаг позади клиента», либо мягкие интервенции, направленные на укрепление их позитивного опыта или обнаружение, скрупулезное исследование и утверждение фактов, которые по тем или иным причинам не могут быть приняты или пережиты человеком в данный момент. Главной задачей консультанта или ведущего в этих случаях становится не работа, скажем, со страхами участника, а всестороннее их рассмотрение и принятие: Что конкретно пугает? Чему угрожает? Что с вами случится, если вы примете пугающий факт? Что или кто может помочь встретить и пережить пугающее?

Мы надеемся, что наш опыт и проделанная работа над ошибками окажутся полезными в вашей работе с группами экзистенциального опыта или в индивидуальных консультациях психически неустойчивых клиентов. Надеемся также и на то, что они облегчат вам встречу с описанными здесь трудностями, помогут с честью их преодолеть и оказывать более эффективную психологическую помощь людям, особо в ней нуждающимся.

(Киев, 2014 г.)

Оставить комментарий

Вы должны быть войти под своим именем чтобы оставить комментарий.